후대뇌동맥협착[I66.2] 뇌졸중(뇌혈관) 진단비 실제 보상사례

안녕하세요. 어뮤즈손해사정사 김충재입니다.

오늘은 후대뇌동맥협착[I66.2]을 진단 받으시고, 가입한 보험회사에 뇌혈관(뇌졸중)진단비를 청구하셨으나, 지급받지 못하여 본 손해사정사에 업무의뢰 후 실제로 보험금을 지급 받으신 고객님의 사례를 포스팅하려고 합니다.

 

심혈관진단비와 더불어 보험금 분쟁이 가장 많이 발생하는 질병 중 하나인 뇌혈관(뇌졸중)진단비이기에 후대뇌동맥협착뿐만 아니라 관련 질병 진단을 받으신 고객님이 계시다면 오늘 포스팅을 주의 깊게 봐주세요!

포스팅에 앞서 후대뇌동맥 폐쇄 및 협착이 무엇인지 간단히 설명드리겠습니다.

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▣ 뇌동맥폐쇄(Occlusion of cerebral artery)

☞ 뇌에 혈액을 공급하는 동맥으로는 전대뇌동맥, 중대뇌동맥, 후대뇌동맥, 척추동맥기저동맥이 있으며, 뇌동맥폐쇄란 그 혈관에서 갈라져 나오는 혈관이 막히는 것을 말합니다.

 

☞ 뇌혈관이 막히는 가장 대표적 원인으로는 혈전에 의해 막히는 것으로 알려져 있으며, 이러한 혈전은 동맥경화와 관련된 많은 질환(ex : 심방세동, 판막질환 등 심인성 질환)이 발생하고, 이러한 혈전에 의해 뇌경색, 뇌졸중이 발현된다면 시력감소, 운동실어, 언어장애, 감각이상, 편마비 등 다양한 증상이 발생합니다.

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▣ 후대뇌동맥 폐쇄 및 협착 및 진단

☞ 뇌동맥이 발생하는 부위별 나타나는 증상은 다르나, 후대뇌동맥 폐색이 발생한 경우 대표적으로 반대측의 감각장애, 수부(손부위)감각장애, 안톤징후(감각장애와 더불어 부가적 요인으로 시야장애 등 발생하는 징후)가 대표적인 증상입니다.

 

☞  뇌혈관질환의 진단을 위해서는 CTA(조영제를 투여하여 혈관 상태를 보는 검사), 뇌MRI 등 영상검사를 시행하여 뇌혈관이 막힌 위치를 확인 후 진단기준에 따라 진단을 내립니다.

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▣ 실제보상사례

☞ 일상생활 중 두통, 시야장애 등으로 정밀검사를 위해 뇌MRI 시행 후 후대뇌동맥 폐쇄 및 협착[I66.2]

진단 받으신 후 보험회사에 보험금을 청구하셨으나, 진단비 지급을 거절당하신 후 본 손해사정사에게 업무의뢰하여 이후 보험금을 지급받으신 사례입니다.

 

☞ 2023.07.04 시야장애 증상으로 시행한 뇌MRI 상 좌측 후대뇌동맥 협착(의증) 소견과, 소뇌혈관질환 소견 확인됨.

☞ 2023.09.08 담당 주치의 어지럼증, 시야장애 주소로 시행한 뇌MRI 검사 상 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착[I66.2] 진단과 합당한 소견 확인되어 최종진단서 발행.

 

☞ 고객님께서 가입한 보험회사에 뇌혈관 및 뇌졸중진단비를 청구하였으나, '유의미한 협착소견이 아니며, 협착률 또한 경미하고, 환자의 신경학적 증상이 경미하다.'라는 심사의견으로 보험금 지급을 거절함.

☞ 아래 붙임사진과 같이 보험회사가 의료자문을 시행하였으며, 의료자문 결과 상 'MRI&MRA검사만으로는 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 확정할 수 없고, 추가로 뇌혈관조영술 검사가 필요하며, 무증상성 뇌동맥협착의 경우 50% 이상 협착이 확인되어야 진단명이 부여 가능하며, 환자의 경미한 협착률의 경우 뇌동맥협착에 관한 진단명 부여는 적절하지 않다'라는 의견이 확인되었습니다.

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▣ 업무진행

☞ 보험회사의 뇌졸중 내지 뇌혈관진단비 보험금 지급사유에 따르면, '환자의 신경학적 검진 또는 병력을 통해 관련 검사(CT,MRI,초음파 등)을 시행하여 의료관련법에서 정한 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다'라고 규정하고 있으며, 뇌졸중진단을 내리기 위해서 꼭 CTA라는 혈관조영술을 시행하여야 한다 내지 신경학적 증상이 존재하여야 한다는 규정이 없는 것에 대한 의견서 작성.

 

☞ 의료관련법에 따라 진단서 작성의 주체는 의사이며, 환자를 진료하지 않은 보험회사의 의료자문결과만을 가지고 보험금 면부책여부를 결정하는 것은 원칙에 맞지 않으며, 협착정도가 경미한지 중등도인지 중증인지 여부에 따라 진단비 지급여부를 결정한다는 약관내용이 없음을 주장함.

☞ 추가적으로 본 손해사정사가 갖고 있는 여러 근거를 토대로 재차 의견서 작성 및 보험회사에 의견서를 제출하여 이에 따라 본 손해사정사 의견을 수용하여 뇌졸중진단비 전액 지급처리함.

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▣ 마무리하며,

☞ 보험회사의 경우 현장심사를 통하여 객관적인 보험약관이 아닌 '내부가이드라인'을 기준으로 제3의료기관을 통한 의료자문을 시행하여 보험금 지급을 거부하는 행태를 보이고 있습니다. 자문의결과의 경우 보험사 측에서 의뢰하기 때문에 객관적이고 투명하게 판정되는지에 대하여 고객님들께서도 다시 생각해보실 필요가 있습니다.

 

☞ 즉, 객관적이고 공정하며 투명한 손해사정을 위해서는 소비자분들께서도 업무경험이 많은 손해사정사를 통해 모르고 지나갔거나 못 받은 보험금이 있는지 생각해보시고, 손해사정 업무의뢰를 통하여 소비자분들께서 찾아야 하실 정당한 권리를 찾으시길 바랍니다.

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이상 어뮤즈손해사정사 김충재였습니다. 감사합니다^^

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