협심증(불안정) 진단비 보상사례

안녕하세요. 어뮤즈손해사정사 김충재입니다. 오늘 포스팅은 불안정협심증[I20.0]으로 진단을 받으시고, 고객님께서 저를 찾아주신 후 손해사정 업무를 통해 허혈성심장질환진단비를 보상받은 사례를 소개드리려고 합니다.

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협심증 관련한 질병으로 보상 받기 위해 우선 협심증에 관하여 간단하게 설명드리고 실제 사례를 소개 드리겠습니다!

☞ 협심증 등 허혈성 심장질환은 전 세계적으로 가장 높은 사망원인을 차지하고 있고,

 

☞ 우리나라 각 사망원인 통계에서도 심장질환은 10만 명당 52.4명의 사망률을 보일 정도로 암을 이어 사망원인 2위를 차지하였습니다.

☞  허혈성 심장질환은 심근세포의 산소요구량과 공급량의 불균형으로 인해 발생하며, 동맥경화와 관상동맥질환이 가장 흔한 원인이 됩니다.

 

☞  위험인자로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 운동부족, 비만, 흡연, 가족력으로 꼽히고 있습니다.

☞ 이러한 허혈성 심장질환 진단은 환자의 증상, 위험요인, 심전도, 혈액 검사(심근효소) 등을 토대로 진행하며, 심장 카테터검사, 관상동맥조영술, 운동부하검사 등으로 확정진단을 내릴 수 있습니다.

 

☞ 치료로는 앞서 말씀드렸던 위험인자를 교정하거나, 항협심증 제제(니트로글리세린 등 약물치료), 관상동맥성형술, 관상동맥우회술이 있답니다.

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◆ 오늘 포스팅해드리는 협심증의 종류 ◆

위 표와 같이 총 네 분류의 협심증이 있답니다.

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◆ 허혈성심장질환진단비 분쟁과 관련된 절차사항◆ 

• 만 62세의 여성으로 고지혈증, 당뇨 진단으로 약물을 지속적으로 드셔온 고객님
• 최근 10분 이상 지속되는 가슴통증(흉통), 쥐어짜는 듯한 명치통증 등으로 검사목적 심장초음파, 관상동맥검사 시행
• 관련 검사 상 좌회선동맥 등 관상동맥 다발성 석회화 및 협착 의심 소견
• 더 정밀한 검사 및 판단을 위해 상급병원(대학병원) 전원
• 불안정협심증[I20.0] 진단 받고, 가입한 보험사에 보험금을 청구하셨으나, 석회화 소견은 있으나, 협착률이 경미하므로 불안정 협심증 확정진단으로 볼 수 없다는 주장으로 보험금을 지급하지 않음.

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◆ 업무 진행과정 ◆ 

• 불안정협심증의 경우 관련 정밀검사도 중요하나, 환자의 임상적 증상도 중요함을 주장함.(휴식시 발생하는 흉통 등)
• 또한 협착률이 경미할 뿐이지, 의료법 기준에 따라 상급병원(대학병원)의 담당주치의가 충분히 진단내릴 수 있음을 담당주치의와 면담을 통해 근거를 확보함
• 위와 같은 분쟁의견에 대한 관련판례, 담당주치의 소견, 각종 의학적 논문을 근거로 하여 손해사정서 제출
• 본 손해사정사의 의견을 모두 수용하여 허혈성심장질환 진단비 지급완료

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☞  오늘 포스팅을 마무리하며, 각종 질병진단비 특히나 오늘 포스팅 해드린 허혈성심장질환비의 경우 "증상이 경미하다, 검사내용을 확인해보니, 협착률이 50% 미만으로 허혈성 심장질환 진단을 내릴 수 있는 정도의 협착률이 아니다. 관상동맥조영술 같은 정밀검사나 스텐트삽입술 등 수술을 하지 않았으므로 확정진단으로 볼 수 없다." 등 보험사의 보험금 부지급사유는 매우 다양합니다.

☞  하지만, 보험약관에서는 심혈관 계열 질환의 확정진단은 병력과 함께 심전도, 관상동맥 조영술, 심장초음파, 심근효소 검사 등을 기초로 하여야 하며, 위에서 언급한 항목 중 어느 한 항목이라도 협심증 소견을 보이고, 그에 따라 담당주치의가 확정진단을 내렸다면 이는 허혈성 심장질환 진단비에 해당하는 것으로 보아야 한다는 약관해석내용입니다.

☞  업무 진행과정과 같이 상급병원에서 발급한 진단서 외 학회 자료, 의학적 논문, 본 손해사정사와 연계된 타 대학병원의 의료자문 결과를 가지고 협심증 확정 진단 여부를 재감정하였으며, 이에 본 손해사정사의 지적재산 자료를 기반으로 하여 보험사에 의견을 제시하였고, 허혈성 심장질환비를 인정받을 수 있었습니다.

☞  앞서 설명드렸던 것과 같이 보험회사는 피보험자(보험수익자 등)로부터 보험금 청구가 접수되면 현장심사 결정여부를 통해 위와 같은 보험사의 주장을 근거로 보험금 부지급을 자행하는 행태를 보일 때가 많습니다. 

☞  위와 같은 어려움을 겪고 계신 고객님들이 계신다면 전문 손해사정사의 도움을 받는 것도 하나의 해결책이 될 것이며, 저는 고객님이 겪고 계신 어려움을 함께 동행하며, 도움을 드리도록 하겠습니다.

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이상 어뮤즈손해사정사 김충재였습니다. 감사합니다.

(모든 보험금 보상상담은 무료로 진행해드리며, 서류 검토 또한 무료로 진행해드리니 편하게 연락 주시면 감사하겠습니다. 모바일에서 아래의 명함을 클릭시 자동으로 연결됩니다.^^)

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