치매로 인한 일상생활 불가상태, 후유장해 실제 보상사례

안녕하세요. 어뮤즈손해사정사 김충재입니다.

사람이 살아가면서 노화가 오게 되면 후천적으로 기억, 언어, 판단력 등 여러 영역에서 인지기능이 감소하며 일상생활을 제대로 수행하지 못하는 경우가 옵니다. 이 경우를 보통 치매라고 하는데요. 치매의 원인으로는 알츠하이머성 노인성 치매, 질환으로 인한 혈관성 치매가 가장 대표적인 원인이지만, 그 밖에도 무수히 많은 원인들로 인하여 치매가 발생한답니다.

 

Q. 꼭 치매보험이 있어야지만 치매진단으로 인한 보험금을 수령할 수 있나요?

A. 치매보험뿐만 아니라 치매진단을 받고 지속적인 치료에도 불구하고, 치매가 호전되지 않는다면 질병후유장해, 고도후유장해보험금 또한 보상가능합니다.

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● 실제 사례 : 만 78세의 여자고객님

● 상담 의뢰 : 자녀분께서 가입한 치매보험의 치매진단비 상담을 위해 최초로 본 손해사정사에게 의뢰하였으나, 실제로 자녀분들과 함께 치매보험의 대상자, 즉 피보험자인 어머님을 찾아뵈어본 바 요양병원에서 와상상태로 전혀 일상생활이 불가한 상태로 확인되었습니다.

● 환자 상태 확인 : 실제로 일상생활이 불가한 상태로 확인되었으며, 이에 대한 근거를 입증하기 위해 현재 요양병원 진료기록 외 치매진단을 받은 병원의 의무기록 일체를 확인하여 치매로 인한 일상생활 제한상태에 대한 객관적 서류확보

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● 치매 장해 평가 기준

일반적으로 치매를 판단하는 검사방법으로는 MMSE-K(19점 이하), CDR 임상치매척도를 활용하고 있습니다. MMSE-K의 경우 한국에서 가장 많이 활용하는 방법이나, 보험회사에서는 치매의 장해를 평가하는 기준으로는 CDR임상치매척도에 대한 기준만 규정되어 있으므로,

CDR 임상치매척도에 따라 장해보험지급률이 다릅니다.

(2점 - 40%, 3점 60%, 4점 80%, 5점 100%)

 

● 치매보험 진단비 외 일반 개인보험 질병후유장해 또는 질병고도후유장해 가입보험 확인

약관 상 치매의 장해평가는 임상적 증상과 더불어 뇌영상검사(SPECT, MRI, CT 등)을 기초로 진단내려져야 하고, 18개월 이상 지속적인 치료 후에 평가하여야 합니다. 2년 전 CDR검사 상 2점을 확인하였고, 현 상태에 대한 CDR검사 상 호전되지는 소견 없이 악화되어 CDR 임상치매척도 검사 상 5점으로 확인되었습니다.

 

●  치매 판정 당시에 극심한 치매로 확인되었고, 관련 진단서를 첨부하여 손해사정서를 작성(질병고도후유장해 100% 지급률에 관하여 손해액 산출)하여 보험회사에 제출, 보험회사에서는 호전가능성여부에 대해 반박근거를 주장하였으나, 2년 전부터 지속적인 치료에도 불구하고 호전되지 않고 오히려 악화된 상태이며, 관련 주치의의 소견을 추가첨부하여 손해사정서를 통해 재차 의견제시를 하였고, 보험회사에서 의견수용을 하여 전액 보험금을 지급하였습니다.

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●  질병후유장해, 특히 치매의 경우 후유장해에 해당하는 지 소비자분들이 잘 인식하지 못하는 경우가 많습니다. 치매로 인하여 후유장해가 가능한 점을 인식하더라도, 과거부터 현재까지 치매의 진단시기, 치료방법, 검사결과 등 종합적으로 검토하여야 할 점이 매우 많으며, 보험회사의 경우 '의료자문'을 통해 보험금 지급을 삭감하거나 면책하는 경우가 종종 있습니다. 그러므로 치매로 인한 장해주장, 그에 뒷받침되는 객관적인 근거자료 확보, 보험회사의 주장에 대응할 의학적 지식, 법적 지식도 꽤 필요합니다. 치매로 인하여 소비자분들께서 받으셔야 할 합당한 보험금을 받지 못하셨다면, 본 손해사정사와 상담을 통해 합당한 권리를 찾으시기 바랍니다.

●  이상 어뮤즈 손해사정사 김충재였습니다. 감사합니다^^

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