반응형
SMALL
안녕하세요. 어뮤즈한 손해사정사 김충재입니다.
오늘은 의뢰인 어머님께서 원인 모를 질병으로 인해 일상생활이 불가한 상태가 되어 본 손해사정사에게 업무의뢰 후 질병고도후유장해보험금을 지급 받으신 실제 보상사례를 포스팅해드리고자 합니다.
▶ 질병고도후유장해란? 질병으로 인하여 신체기능이 정상적으로 돌아오지 않고 그 상태로 인해 일상생활 또는 신체활동에 상당한 제한이 있는 상태를 말합니다.
▶ 실제 보상사례
☞ 만 74세 여성으로 소아시절 소아마비 후 증후군으로 상지(상체)부위 지체장애가 있던 어머님이었으나, 일상생활을 영위하지 못할 정도의 상태는 아니었음.
☞ 원인 모를 질환으로, 상태가 매우 악화된 후 요양병원에서 와상상태(타인의 도움 없이는 어떠한 행위도 전혀 하지 못하는 상태)로 요양병원에 입원치료중이었음.
☞ 자녀분이 어머님을 피보험자로 하여 가입한 보험회사에 질병고도후유장해보험금을 청구하였으나, 장해의 원인이 보험가입 전부터 존재한 소아마비로 판단되므로 보험금 전액 지급 못한다는 의견이었음.
☞ 자녀분께서 본 손해사정사에게 관련 업무를 의뢰하였고, 현재 상태 확인 및 그 원인에 대한 감별진단을 위해 가장 가능성이 높은 뇌MRI를 시행하도록 안내하였으며, 뇌MRI 상 오래되지 않은 뇌경색(다발성)과 경막하삼출액 소견을 확인함.
☞ 보험회사가 부지급근거로 주장하는 2000년도부터 2022년까지 약 22년간의 병원치료력을 본 손해사정사가 정밀적으로 검토하여, 질병고도후유장해의 원인이 소아마비 후 증후군이 아닌 상세불명의 뇌경색증이 가장 큰 원인임을 규명하였고, 담당주치의와 면담을 통해 전문의 또한 뇌경색증이 가장 큰 원인이라는 의견으로 후유장해진단서를 발급함.
☞ 의학적 사유와 약관을 종합적으로 검토하였고, 보험가입 당시 약관의 중요한 설명의무에 해당하는 보험금 감액조항에 대한 설명을 하지 않았음을 주장하여 이를 토대로 손해사정서를 제출·본 손해사정사의 의견을 전부 수용하여 질병고도후유장해보험금을 전액 지급 받음.
오늘 포스팅해드린 고도후유장해의 경우 보험가입금액이 크고, 정액으로 지급하여야 하는 보험금이기에 보험회사에서는 명확한 지급근거 없이는 보험금을 부지급하거나 삭감하여 업무를 진행하는 형태입니다. 질병뿐만 아니라 상해고도후유장해의 경우에도 같은 사유로 보험금을 부지급하는 행태가 많습니다.
☞ 고도후유장해의 경우 사람의 신체능력을 100%로 가정하였을 때 약 80% 이상 해당하여야 하므로, 80% 이상 장해율이 해당한다는 것은 큰 보험사고가 있었거나, 중증질환이 있는 경우에 해당하기에 보험회사는 보험금을 부지급할 수 있는 사례가 매우 많습니다. 또한 보험사고의 발생과 보험금 지급사유에 대한 입증은 약관 상 보험금청구권자(보험수익자 등)에게 있으므로 원인 모를 사유로 인한 장해가 발생하거나, 시간이 많이 경과한 후 상태가 악화되었을 때는 이를 입증하기에 일반소비자입장에서는 매우 어려운 것이 현실입니다.
☞ 본 손해사정사는 고객님들께서 항상 건강하고, 행복하게 매일을 지내셨으면 좋겠습니다. 다만, 불의의 사고로 인하여 신체적·정신적 피해에 대하여 이를 조금이나마 심리적으로 안정되기 위하여 보험을 가입하셨을 거고, 이러한 사고로 인하여 심적으로도 많이 힘드실텐데, 가입한 보험에서까지 보험회사에서 보험금을 주지 않는다고 하면, 정신적으로도 매우 힘드실 거라 생각합니다. 어뮤즈 손해사정사 김충재는 이러한 사고에 대하여 항상 고객님들과 함께 동행하겠습니다.
이상 어뮤즈손해사정사 김충재였습니다. 감사합니다.
(모바일에서 아래의 명함 클릭시 자동으로 통화연결되오며, 모든 보험금 보상상담과 서류검토는 무료로 진행합니다.)
반응형
LIST
'질병후유장해' 카테고리의 다른 글
| 치매로 인한 일상생활 불가상태, 후유장해 실제 보상사례 (0) | 2024.03.11 |
|---|
