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안녕하세요. 어뮤즈한 손해사정사 김충재입니다.
오늘 소개해드릴 실제 보상사례는 업무 중 사고가 아닌 업무 중 질병으로 인해 산재처리를 받으신 후 사업장에 가입된 근로자재해보험을 통해 추가보상을 받으신 사례입니다.
Q. 업무 중 사고가 아니라, 업무 중 질병 판정으로 산재처리를 받았는데도 근로자재해보험 처리가 가능한가요?
A. 네 가능합니다. 다만, 사업장에 소속되며 업무행태와 근로기간 등을 종합적으로 검토해보아야 합니다.
Q. 저는 사업장에서 허리를 많이 써 디스크로 인해 수술 받고 산재처리를 받았는데, 디스크는 보통 일상생활에도 발생하는 것으로 알고 있는데 그래도 가능한가요?
A. 사업장에 소속된 부서의 업무특성 상 허리를 많이 사용하여야 한다든지, 기타 다른 신체부위에 가중되는 업무를 오랜 기간 하였을 경우 업무와 인과관계가 성립되므로 당연히 보상가능합니다.
☞ 이제부터 실제 사례를 소개드리겠습니다.
◆ 50대 남성근로자로 1994.05월 채용 이후 약 20년 이상 현장작업 종사 근로하며 오버헤드작업 등 목에 부담되는 업무를 지속적으로 하던 근로자로, 통증이 발생할 때마다 적극적인 치료를 하였으나, 경추디스크로 인해 상지 방사통, 근력저하로 경추 제5번-7번 고정술을 시행 후 산업재해보상보험법 의거 산재신청 후 (업무 상 질병) 산재승인되어 산재처리 받은 근로자임.
◆ 사업장에 가입되어 있는 근로자재해보험을 확인하였고, 산재처리 후 업무 상 질병도 근로자재해보험으로 보상되는지에 관해 본 손해사정사에게 손해사정 상담 및 상담 후 손해사정 의뢰
◆ 저번 포스팅과 마찬가지로 표를 첨부해드리겠습니다. 근재보험의 경우 산재처리 이후 초과되는 손해에 따라 보상하는 보험이므로, 우선 산재보험금 지급여부 및 손익상계를 위해 각 항목에 대한 산재보험금 지급항목 확인을 하였습니다.
◆ 산재보험금 확인 및 근로자재해보험 가입여부를 확인하였으므로, 현재 고객님의 장해상태를 평가하기 위해 주치료병원을 내원하여 교수님과의 면담을 통해 장해평가를 시행하였습니다.
◆ 장해평가 상 경추 제5-7번 유합술(고정술)로 인해 상지방사통이 극심하였고 근전도 검사 상 이에 대한 근거도 충분하여 배상책임의 장해평가방법인 '맥브라이드평가'방법에 따라 경추부 30%(영구장해)를 장해진단을 받았습니다.
Q. 장해진단서에 나와있는 맥브라이드 %는 무엇을 나타내는건가요?
A. 보통 사람의 노동능력을 100% 가정하였을 때 해당사고로 인해 노동능력이 제한된 상실율을 나타내는 겁니다!
즉, 해당 사고가 없었다면 노동능력이 100%인 근로자가 해당 사고로 인해 30%의 노동능력상실율이 발생하였으므로, 노동능력상실율이 발생한 기간에 대하여 평가하는 방식입니다.
◆ 근재보험은 산재보험과 달리 '과실책임주의'이므로, 업무와의 관여도를 산정하여야 합니다. 보통 업무 상 질병의 경우 사람이 갖고 있는 체질적 요인 등으로 인해 점차 발현되므로, 업무가 해당 질병 발생에 어느정도 관여하였는 지 객관적으로 평가하여야 합니다.
◆ 후유장해진단서와 같이 노동능력상실율을 기반으로 하여 위자료+상실수익액을 산출, 총 1억3천100만원 가량 보상액을 산정한 손해사정서를 보험사에 제출하였습니다.
◆ 위 산정액은 과실상계(업무와의 관여도) 전의 금액이며, 근재보험의 경우 산재보험과 달리 과실책임주의를 채택하고 있으므로 업무와의 관여도를 평가하여야 합니다. 위 근로자의 경우 1994년 채용 이후 약 20년 이상 재직중이었고, 업무특성 상 경추(목) 부위에 부담이 되는 업무를 지속적으로 하였던 분이므로, 유사판례를 참고하여 업무와의 관여도 70% 산정하여 재차 의견제시 후 최종 재산정된 금액을 보험회사에 의견서를 제출하였고, 보험회사로부터 이를 인정받아 고객님께서 근재보험금을 지급받은 사례입니다.
※ 업무 상 재해(사고, 질병) 중 업무 상 사고가 아니더라도, 동일 사업장에서 근무하였던 기간, 업무특성 등을 종합적으로 고려하였을 때, 업무 상 질병으로 산재처리 받으셨다면 추가로 근재보험금도 꼭! 검토하셔야 합니다. 과거에 산재처리를 받으셨으나, 근재보험금 처리를 안하셨다면, 본 손해사정사가 함께 동행하여 근재보험금을 처리 받을 수 있는 부분이 있는 지 고객님께서 찾으셔야 할 합당한 권리와 보상을 검토해드리겠습니다.
이상 어뮤즈한 손해사정사 김충재였습니다. 감사합니다^^
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