계약 전 알릴의무(고지의무) 위반에 따라 암진단금 부지급 건 해결사례

안녕하세요. 어뮤즈손해사정사 김충재입니다.

오늘 소개해드릴 보상사례는 호지킨림프종(암) 진단을 받으시고 가입한 보험사에 암진단비를

 청구하셨으나, 현장심사를 통해 고지의무위반사실이 있다며, 보험금 부지급 및 계약해지를 당하신

고객님께서 저를 통해 암진단비를 지급받으신 사례를 소개해드리려고 합니다.

※ 계약 전 알릴의무(고지의무)란?

보험계약자는 보험계약을 할 때 청약서상 질문하고 있는 사항을 사실대로 고지하여야 합니다. 이때 청약서

에서 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정하며,
신의성실 원칙에 따라 청약서에 질문한 사항을 기반으로 보험계약 인수여부를 결정하고, 계약자 또는 

피보험자가 고의 또는 중대한 과실 등으로
청약서 상 질문사항에 대해 사실대로 고지하지 않은 경우를 말합니다.

고지의무위반이 확인될 경우 보험회사가 이를 안 날로부터 1월, 계약을 체결한 날로부터 3년 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

보험상품에 따라 질문사항은 다르나 일반적으로 청약서에 기재된 질문사항은 5년 이내 입원, 수술, 계속하여 7회 이상 통원, 30일이상 약물복용
암 또는 HIV 진단사실, 1년 이내 의사로부터 검사를 통해 추가검사(재검사) 권유사실이 있는지
3개월 이내 투약, 치료, 질병의심소견, 질병확정진단,

고지의무위반이 확인될 경우 계약해지는 물론 보험금 청구사유와 인과관계 있는 위반일 경우 보험금 

또한 부지급할 수 있습니다.

☞  이제부터 실제 제가 해결하였던 고지의무위반 분쟁사례에 대해 설명드리겠습니다.

이 고객님의 경우 피부과적 질환으로 보험가입 이전부터 지속적으로 치료를 받으셨고,

 이는 청약서에 고지하셨습니다.
다만 의료인의 경우 1%의 가능성을 두고, 최선의 진료를 위해 추가적인 진료 또는 검사를 시행하는 것이 

의료진의 의무입니다.
따라서 림프모양구진증의증으로 판단하였으나, 림프모양구진증이 아니었고, 

청약서에 고지하였던 피부과적 약물복용을 하였습니다.

보험금 부지급 사례 보험회사 절차

2022.05.10 고객님께서 호지킨림프종을 진단 받으시고, 보험사에 암진단비를 청구하였으나, 

계약일(2021.06.08)로부터 3년이 지나지 않아
현장심사 결정을 하였고, 림프모양구진증(의증)과 만성태선모양 잔비늘증으로 치료받은 사실이 확인되며, 

이는 금번 진단 받은 호지킨림프종과
인과관계 있으므로, 보험금 부지급 및 계약해지통보를 받으시고, 저를 찾아주셨습니다.

☞  미고지사실과 진단받은 암과의 인과관계여부

관련 서류를 정밀하게 검토해본 결과, 의학적으로도 만성 태선모양 잔비늘증이 호지킨림프종과 인과관계 

있는 질환이 아닐뿐 더러,
고객이 림프모양구진증(의증)으로 진료받은 사실을 의료진으로부터 들은 사실이 없고, 

담당주치의선생님께서 정밀검사의뢰를 위해 의뢰하였던 병명이었을 뿐이었습니다.
이에 따라 담당주치의선생님과 면담을 통해 금번 진단 받은 호지킨림프종과 만성 태선모양 잔비늘증은 

인과관계 없는 것으로 소견을 추가하였고,
림프모양구진증(의증)의 경우 정밀검사의뢰를 위한 단순진단명 기입이었음을 확인 후 

이에 따라 보험사에 의견제시를 하였습니다.

시간이 꽤 걸렸지만 제가 제출하였던 손해사정서와 보험사의 검토결과에 따라 

최종적으로 보험금 지급결과를 수신하였습니다.
이에 따라 고객님께서 가입하신 암진단비 3천만원 전액 지급처리 받으셨습니다.

담당 주치의 소견서

암진단을 받은 부위와 동일한 부위에 대한 경미한 증상이나 질병으로 치료를 받으셨거나 

또는 암진단부위가 아닌 다른 부위로 인하여
치료받은 사실에 대해서도 보험사의 경우 인과관계를 잡아 암보험금 부지급처리 및 계약관리통보를 하는 

행태를 보이는 것이 현 실태입니다.

보험약관이라는 것이, 결국은 법을 토대로 약관을 제정하였기에, 

소위 말하는 '코에 걸면 코걸이, 귀에 걸면 귀걸이'라는 말이 오갑니다.
보험뿐만 아니라, 법률 또한 심층적으로 해석할 수 있는 

손해사정사의 자문을 통해 의학적, 법률적 판단에 따라 인과관계성립여부를 다툴 수 있으므로
가입하신 보험에 대한 혜택을 위해서는 소비자의 합당한 권리를 찾으시기 바랍니다.

"권리 위에 잠자는 자는 보호받지 못한다." 말 그대로 권리 위에 잠자는 자는 보호받지 못합니다. 
보험금에 대해 어려운 일을 겪고 계신 분이라면, 편하게 저를 찾아주시기 바랍니다.

이상 어뮤즈손해사정사 김충재였습니다. 감사합니다^^

모든 보험금 보상상담 및 보험금 분쟁사례에 관하여는 무료상담으로 진행하오니, 편하게 연락주시면 감사하겠습니다^^